|
1. Ваш пол:
мужской женский
2. Возраст ________
3. Состав вашей семьи __________________
4. Часто ли у вас без причины меняется настроение?
да нет изредка
5. Курят ли ваши родные:
отец: да нет изредка
мать: да нет изредка
брат: да нет изредка
сестра: да нет изредка
дедушка: да нет изредка
6. Курите ли вы?
да нет изредка
7. В каком возрасте вы стали курить?
до 7 лет 8-10 лет 11-12 лет
13-15 лет 16-17 лет
8. Сколько сигарет в день вы курите?
1 1-2 3-5 6-7 8-10
более 10 сигарет пачку сигарет в день
9. Отметьте мотивы, по которым, на ваш взгляд, чаще всего начинают курить подростки:
от нечего делать модно
за компанию успокаивает
для снятия напряжения помогает похудеть
поднимает настроение просто так баловство
|
10. Если вы курите, отмечаете ли вы по утрам кашель?
да нет изредка
11. Как часто вы болеете простудными заболеваниями?
1 раз в месяц 1 раз в год
1 раз в три месяца не болею
1 раз в полгода
12. У вас бывают резкие перепады настроения?
да нет изредка
13. Знаете ли вы что такое пассивное курение?
да нет
14. Влияет ли пассивное курение на окружающих людей?
да нет
15. Совместимы ли спорт и курение?
да нет
16. Пытались ли вы бросить курить? (для тех, кто курит)
да нет
17. Часто ли у вас возникают состояния утомления?
да нет изредка
|
