Сестринский процесс при ВИЧ - инфекции

Сестринский процесс включает в себя следующие 5 этапов:

обследование (сбор информации о состоянии здоровья пациента);

сестринская диагностика (определение и обозначение существующих и потенциальных проблем пациента, требующих сестринского вмешательства);

планирование (определение программы действий);

выполнение плана ухода (осуществление сестринских вмешательств);

оценка полученных результатов.

Каждый этап сестринского процесса тесно взаимосвязан с остальными и служит его основной задачей - помощи пациенту в решении его проблем со здоровьем.

Сестринское обследование

Первый этап - это сбор данных. Для того чтобы организовать индивидуальный, тщательно продуманный и научно - обоснованный уход за пациентом, медсестра должна ясно представлять себе кто ее пациент, в этом суть сестринского процесса. Субъективное обследование включает в себя: жалобы при поступлении; анамнез заболевания; анамнез жизни.

Объективные методы обследования проводятся при осмотре пациента, наблюдении за выражением и окраской его лица, дыханием, положением в постели, а также при измерении артериального давления, температуры, исследовании пульса, частоты дыхательных движений и др.

Осуществление этапов сестринского процесса можно рассмотреть на примере ситуационной задачи.

Мужчина 37 лет на момент поступления безработный. Госпитализирован в ГКИБ № 2 повторно с диагнозом ВИЧ-инфекция 3 С стадия (СПИД). Туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов и селезенки. Хронический вирусный гепатит С. Кандидоз ротовой полости.

Пациент поступил с жалобами на повышенную температуру, слабость, потливость, сухой кашель, пониженный аппетит, снижение веса на 19 кг. Также в последнее время отмечает сухость во рту, жжение, жажду. Болен с 1998 года, когда впервые был выявлен острый вирусный гепатит С и ВИЧ-инфекция. Состоит на учете по ВИЧ-инфекции в МОНИКИ. К врачу не обращался, не обследовался до 2008 года.

Объективно при поступлении: температура 39,50 С, общее состояние средней тяжести, А/Д 120/90 мм рт. ст., ЧДД 24 дыхательных движений в минуту, пульс 104 удара в минуту, кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Живот спокойный, раздражений брюшины нет, язык обложен белым налетом. В сознании, контактен, не критичен к своему состоянию.

На первом этапе сестринского процесса, после сестринского обследования, медсестра отмечает:

сознание: в сознании, некритичен к своему состоянию;

со стороны кожи и слизистых: кожа бледная, горячая на ощупь, влажная;

дыхание: 24 в минуту, сухой кашель;

пульс: тахикардия, 104 удара в минуту, ритмичный;

А/Д в норме;

температура: лихорадка 39,5;

органы пищеварения: снижение аппетита; снижение веса на 19 кг;

осмотр полости рта: язык обложен белым налетом, пациент жалуется на жжение, сухость. Боль усиливается при приеме пищи;

сон: нарушен, просыпается из-за кашля, не высыпается;

общее состояние: слабость.

Очень важно в беседе с пациентом собрать дополнительную информацию, которая поможет медсестре выявить проблемы пациента. Для этого необходимо задать дополнительные вопросы.

Всю полученную информацию сестра вносит в сестринскую историю пациента по определенной схеме.

Сестринская диагностика

Большинство проблем, наблюдаемых у пациентов в терминальной стадии СПИД, хорошо известны медицинским сестрам, хотя лежащие в их основе причины могут быть разными, например, сестринский диагноз:

изменения в характере выведения шлаков из организма. Диарея, связанная с оппортунистическими инфекциями;

изменения температуры тела. Гипертермия, обусловленная ВИЧ или оппортунистическими инфекциями (лихорадка);

снижение массы тела;

изменения в характере питания: когда потребности организма в питании не удовлетворяются из-за тошноты и рвоты. Анорексия;

изменения в характере дыхательных функций, обусловленные гипоксемией нарушения газообмена (одышка);

кашель;

боль;

изменения в характере самообслуживания. Неспособность осуществлять уход за собой, обусловленная усталостью и слабостью;

нарушение сна;

нарушения физической целостности кожных покровов. Повреждения кожных покровов, связанные с неподвижностью пациента;

изменения в характере мыслительного процесса. Спутанность сознания, связанная с неврологическими изменениями или стрессом. Психологические, духовные, социальные проблемы;

дефицит самоухода;

проблемы адаптации, связанные с дефицитом самоухода;

социальная изоляция, снижение социального статуса;

отсутствие реальной и значимой социальной помощи;

изменения, относящиеся к смыслу жизни человека - чувство безнадежности, связанное с приближением смерти, депрессия;

страх за свою жизнь, связанный с недостатком знаний о своем заболевании.

Все сестринские проблемы делятся на: настоящие проблемы (то, что есть сейчас) и потенциальные (те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода). По важности: приоритетные и второстепенные.

На примере ситуационной задачи: настоящие проблемы: высокая температура, слабость, снижение аппетита, снижение веса, потенциальная проблема: есть риск падения из-за слабости. По представленной ситуационной задаче, учитывая нарушения в удовлетворении потребностей, сестринские диагнозы будут выглядеть так:

Пациент не может поддерживать нормальную температуру тела.

Лихорадка.

У пациента прогрессирующее снижение массы тела.

У пациента снижение аппетита из-за лихорадки и болей в ротовой полости.

Пациент жалуется на нарушение ночного сна из-за кашля. Говорит, что он не высыпается

Пациент не может поддерживать собственную безопасность из-за слабости. Есть риск падения.

Планирование

После постановки сестринского диагноза, выявленные проблемы следует классифицировать в соответствии с их важностью и актуальностью. Для каждой проблемы записываются цели, которые планируется достичь и составляется план ухода. Необходимо, чтобы эти цели можно было достичь на практике. Нужно также установить период времени для достижения поставленной цели. Это позволит в дальнейшем проводить оценку достигнутых успехов. Постановка целей необходима по двум причинам: дает направление для индивидуального сестринского вмешательства и используется для определения степени эффективности вмешательства.

Реализация

Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь - с помощью технической медсестры или самостоятельно. Медсестра должна уметь практически реализовать намеченный план сестринского ухода. По вышеуказанной задаче должна выполнить следующие манипуляции:

измерение температуры тела;

измерение А/Д, ЧДД, пульса;

смена нательного и постельного белья тяжелобольному;

применение пузыря со льдом, грелок;

кормление тяжелобольного;

определение массы тела. Подсчет водного баланса;

техника в/в, в/м, п/к инъекций;

контроль качества продуктов; состояния тумбочек, холодильников;

раздача лекарственных препаратов;

дезинфекция предметов ухода;

обучение больного и родственников правилам самоухода и ухода.

Оценка

Необходимо провести оценку эффективности и качества сестринского ухода. В случае необходимости внести коррективы в уход за пациентом.

Пример оценки ухода по нашей ситуации: пациент сообщил, что состояние его несколько улучшилось, температура держится не выше 37,8, кашель уменьшился, пациент ночью высыпается. Цель достигнута.

- Курсовые работы на заказ